王桂英 王雪 刘小磊

  近日，保定市民刘晓梅去至市区一家医院，将80 多岁住院的老父亲接回了家。在离开医院时，她对中国人寿保定分公司一位工作人员说：“医保通系统真给我们提供了方便，也减轻了我家的经济负担。” 

  刘晓梅所说的“医保通”，是中国人寿保定分公司实施便民服务的一个缩影。为了在基本医疗保险之外再为人们上一道新保险，中国人寿保定分公司发挥专业服务优势，统保大额补充医疗保险，“十年磨一剑”，亮出“格”外保险的又一闪光品牌。 

  政策放开  接手补充医疗保险

  2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务。” 

  中国人寿保定分公司认为，政府委托商业保险公司参与医疗保障经办管理已成为一种世界趋势，这样可通过购买服务的方式委托保险公司提供综合性服务，而保险公司销售含政府保障计划在内的保险产品，替政府承担风险也是在履行企业的社会责任。 

  该公司从2002年开始就承办部分县（市）大额补充医疗保险业务，从2003年全面统保承办全市补充医疗保险业务至今已10 多年，参与了保定医疗保险保障体系建设的全过程，见证了医疗保险特别是大额补充医疗保险统筹工作由小变大、由弱变强的整个过程。 

  该公司在保定市委、市政府、市人社局等相关政府部门的领导和支持下，坚持实事求是、因地制宜的科学发展理念和“保本微利、服务社会”的经营理念，通过专业运营和诚信服务，实现了大额补充医疗保险的跨越发展。目前，中国人寿保定分公司卓有成效的工作受到政府相关部门、参保人员和上级公司的充分肯定。2009年，荣获保定市政府颁发“医疗保险突出贡献先进单位”奖牌，2013年，荣获保定市政府颁发“榜样保定”责任企业“卓越金融奖”，该公司也先后获得中国人寿总公司和省公司颁发的多种荣誉。

  勇于担当  给力政企和谐发展

  大额补充医疗保险，是基于基本医疗保险之外的补充性业务，由用人单位和个人共同缴纳一定比例的费用，即可享受到超出基本医疗保险报销范围之外的医疗费用赔付。 

  2003年，是保定市大额补充医疗保险启动运营的第三年，业务经营出现亏损，其他公司也在协议终结时撤出合作。面对难以为继的局面，该公司为确保大额补充医疗保险统筹工作稳健运营，主动请缨担此重任。在毫不犹豫地签下合作协议后，提出“保本微利、服务社会”的经营理念。该公司通过强化自身建设、深化与医保部门合作和调整管控措施等多方面工作，并积极向医保部门建议调整有关政策，最终实现连续 5 年平稳运营。 

  在艰难和曲折中，该公司始终积极探索多样化客户服务工作，为政府和公司赢得良好口碑。实施的差异化服务模式及附加值服务，为参保客户提供全方位的保险咨询、政策宣传、实务手续办理等服务。该公司还采取上门探视、赠送鲜花、送款上门等服务形式，面对面与患者及家属交流，政策上给予沟通、情感上给予抚慰，赢得患者及家属的一致好评，纷纷夸赞政府部门办实事、办好事、办老百姓最贴心的事。

  目前，该公司承办大额补充医疗保险，已成为全省乃至全国医保合作成功的典范，被业内定义为“保定模式”。

  放大优势  力促长期稳健运营

  2004年，中国人寿保险股份有限公司总公司、河北省公司均有健康保险部门及专业岗位人员设置。但是，河北省内地市级分公司尚无单独管理机构。2004年2月，中国人寿保定分公司成为率先吃螃蟹者——成立健康保险部，组织专业部门独立运营，实行独立管理、独立运营、独立核算，确保了大额补充医疗保险单独管理，开创了全省行业的先河。 

  该公司在健康保险部内设调查部、理算部、医保通和理赔部四个部门，工作人员 41 人，每县（市）还有 2 名专管员，其中，大学本科以上学历人员占比超过75%、医学专业人才占比达到80%，并聚集了一批法学、信息技术、财会专业人才。 

  依靠强化专业团队建设，健康险部在日常工作中，对医疗机构因失误造成的错收或多收的医疗费用进行摘列，并及时与医院主管大夫和护士长沟通，由医院进行退费处理。仅此一项，每年就为患者挽回损失近百万元。同时，有效解决了患者与医保、公司和医疗机构之间的矛盾，连续收到患者及家属送来的锦旗和感谢信。

  理赔及时  领航服务上档升级

  中国人寿保定分公司狠抓细节服务，利用信息技术手段下的网络平台，独立研发新型操作系统——医保通理赔零距离系统，并于2009年初成功上线运行。 

  医保通零距离理赔系统，是通过与定点医院形成网络对接，每天上传患者处方信息。该公司设立驻院代表每天调查、审核，患者出院结账时，仅交纳承担个人自负部分费用。然后，其余部分由该公司与医院结算。 

  根据该公司健康险部提供的信息，凡是县域参保患者到市区定点医院住院治疗，进入大额补充医疗保险报销范围后，均可直接申请“医保通”的网络结算模式，在出院后即可得到赔付，不用再返回本县后再上报市公司申请理赔，免去来回奔波，极大地节省患者家庭经济和精力负担。同时，该公司借助现有“医保通”工作平台，还通过加强与县级试点医保部门联络，组织开发了“医保通”异地结算模式。 

  保定“医保通”在省内率先开通，现已在四所大医院推广实施。几年来，医保通上线备受参保患者好评，亲切的将其称作“爱民系统”。